Nombre:

    Apellidos:

    DNI:

    eMail:

    Domicilio:

    C.P.:

    Ciudad:

    Provincia:

    SOCIAS:
    (IMPORTE MÍNIMO)
    MENSUAL: 10€
    ANUAL: 100€
    PADRINOS:
    SIN IMPORTE MÍNIMO

    (Marca casilla o rellenar si procede)

    FRECUENCIA:
    (Marcar "X")

    Anual

    anual

    Importe €:

    (Rellenar)

    Mensual

    mensual

    Importe €:

    (Rellenar)

    Domicialización Bancaria (sólo para importes mensuales)

    (Rellenar IBAN)

     

    Transferencia Bancaria

    Cta. Fundación

    Aportación Puntual:
    DONANTES:

    Importe €:

    (Rellenar)

     

    ¿Cómo has conocido la Fundación La Vida en Rosa?:

    ¿Eres o has sido paciente de CÁNCER?:

    SI

    paciente

    NO

    nopaciente

    Acepto Acepto la política de privacidad